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「高血圧診療マスタークラス講習会」申込みフォーム

<注意事項>
  • 本講習会は「医師」の方が対象です。
  • 本講習会を【会員受講料】で受講するためには、事前に本会への入会申込みを完了していることが必要です。
    本会入会後に講習会を申込まれる方は、入会手続きに1週間程度かかりますので、先着順の関係上、早めに入会手続きをお願いします。
  • 事務局で申込みを確認後、受講番号と受講料振込み先口座情報をメールでお送りしますので、メールアドレスは正確にご入力ください。
  • ご希望の住所(勤務先または自宅)に「受講票」を送付しますので、住所は番地・マンション名・号室等、詳しく正確にご入力ください。
    入力不備による未着については責任を負いかねますので間違いのないようご入力ください。
  • は必須項目です。
  • SSL対応ブラウザでご入力ください。
  • お電話での申込みは受付けておりません。
基本情報
申込み者氏名
漢字 (全角)
  例) 血圧   太郎  
フリガナ (全角カタカナ)
  例) ケツアツ   タロウ  
日本高血圧学会 会員
会員有無    
会員番号 (半角数字)

会員の方は必ず入力してください。
医籍登録番号 (半角数字)
医師免許証

医療免許証を撮影した画像ファイルを選択してください。
※撮影の際は氏名と医籍登録番号が読み取れるようにしてください。
※ファイルは5MB以下JPEG、GIF、PNG、BMP形式の画像ファイルのみとさせていただきます。
メールアドレス (半角英数字)

受講番号と受講料の振込み先情報等、本講習会に関する重要な連絡事項をお送りしますので、
必ず連絡のつくメールアドレスをご入力ください。
緊急連絡先
(電話番号)
(半角数字)
例)XX   XXXX   XXXX  
天災等で講習会の開催に変更や中止があった場合に使用しますので、
講習会当日に必ず連絡のつく電話番号をご入力ください。
生年月日
(西暦4桁,半角数字) 年齢 (半角数字)
例)19XX   01   01          
勤務先 住所・連絡先
勤務先
名称
部署名
役職
勤務先住所
郵便番号 (半角数字)
  例)100-0001
都道府県
市区町村名・番地
建物名・階
勤務先電話番号
(半角数字)
例)XX   XXXX   XXXX  
勤務先FAX番号
(半角数字)
例)XX   XXXX   XXXX  
自宅 住所・連絡先
住所
郵便番号 (半角数字)
  例)100-0001
都道府県
市区町村名・番地
建物名・階
電話番号
(携帯電話番号可)
(半角数字)
例)XX   XXXX   XXXX  
受講票・受講料領収書の送付先希望選択
受講票・受講料領収書の送付先       領収書宛名 
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